BIOÉTICA

SOBRE A ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO

A DOENTES EM ESTADO VEGETATIVO



Congregação para a doutrina da fé




Com data de 1-VIII-07, a Congregação para a Doutrina da Fé publicou duas «Respostas a questões propostas pela Conferência Episcopal dos Estados Unidos acerca da alimentação e hidratação artificiais» a doentes em estado vegetativo, seguidas de um comentário explicativo (tradução das «Respostas» revista a partir do original latino).

Recorde-se que em Março de 2005 morria a norte-americana Terry Schiavo, em estado vegetativo havia 15 anos, depois de lhe ter sido retirada a sonda que a alimentava, por permissão do tribunal civil, a pedido do marido e contra a vontade dos pais (cf. CL, 2004/05, 4, pp. 904-905).



Primeira pergunta: Existe obrigação moral de administrar alimento e bebida – por via natural ou artificial – ao doente que se encontra em «estado vegetativo», a não ser que tais alimentos não possam ser assimilados pelo corpo do doente ou somente lhe possam ser administrados com grave incómodo físico?

Resposta afirmativa. A administração de alimento e bebida, mesmo por via artificial, é em linha de princípio um meio ordinário e proporcionado de conservação da vida. Por conseguinte, existe obrigação moral de a realizar, na medida em que e até quando se demonstra conseguir a sua finalidade própria, que é a alimentação e a hidratação do doente; deste modo, evitam-se os sofrimentos e a morte devidos à inanição e à desidratação.


Segunda pergunta: Se o alimento e a bebida são administrados por via artificial a um doente em «estado vegetativo permanente», podem ser interrompidos quando médicos competentes julgam, com certeza moral, que o doente jamais recuperará a consciência?

Resposta negativa. Um doente em «estado vegetativo permanente» é sempre uma pessoa, sem perder de nenhum modo a sua dignidade humana, a quem, por essa razão, são devidos os cuidados ordinários e proporcionados; entre estes, está, em linha de princípio, a administração de alimento e bebida, mesmo por via artificial.


O Sumo Pontífice Bento XVI, na Audiência concedida ao abaixo-assinado Cardeal Prefeito, aprovou e mandou que fossem publicadas estas Respostas, decididas na Sessão Ordinária desta Congregação.

Roma, Sede da Congregação para a Doutrina da Fé, 1 de Agosto de 2007.


William Cardeal Levada

Prefeito


Angelo Amato, S.D.B.

Arcebispo tit. de Sila

Secretário





COMENTÁRIO


A Congregação para a Doutrina da Fé formulou a Resposta a duas perguntas apresentadas por Mons. William S. Skylstad, Presidente da Conferência Episcopal dos Estados Unidos, em carta de 11 de Julho de 2005, sobre a alimentação e hidratação dos doentes que se encontram na condição vulgarmente chamada «estado vegetativo». O objecto das perguntas é se a alimentação e a hidratação destes doentes, sobretudo se administradas por vias artificiais, não constituem um encargo demasiado oneroso para os mesmos, para os parentes ou para o sistema de saúde, a ponto de poderem ser consideradas, mesmo à luz da doutrina moral da Igreja, um meio extraordinário ou desproporcionado, e portanto não obrigatório do ponto de vista moral.

Em favor da possibilidade de renunciar à alimentação e à desidratação destes doentes invoca-se muitas vezes o Discurso do Papa Pio XII a um Congresso de Anestesiologia de 24 de Novembro de 1957. Nele, o Pontífice afirmava dois princípios éticos gerais. Por um lado, a razão natural e a moral cristã ensinam que, em caso de doença grave, o doente e os que dele cuidam têm o direito e o dever de pôr em acto os cuidados necessários para conservar a saúde e a vida. Por outro lado, este dever compreende geralmente apenas a utilização dos meios que, consideradas todas as circunstâncias, são ordinários, ou seja, que não imponham um encargo extraordinário para o doente ou para os demais. Uma obrigação mais severa seria demasiado onerosa para a maioria das pessoas e tornaria demasiado difícil a consecução de bens mais importantes. A vida, a saúde e todas as actividades temporais estão subordinadas aos fins espirituais. Naturalmente, isto não impede que se faça mais do que é estritamente obrigatório para conservar a vida e a saúde, com a condição de não deixar de respeitar deveres mais graves.

Deve-se notar, antes de mais, que as respostas dadas por Pio XII se referiam à utilização e à interrupção das técnicas de reanimação. Mas o caso em estudo nada tem a ver com essas técnicas. Os doentes em «estado vegetativo» respiram espontaneamente, digerem de forma natural os alimentos, realizam outras funções metabólicas e encontram-se numa situação estável. Não conseguem, porém, alimentar-se sozinhos. Se não lhes são administrados artificialmente o alimento e os líquidos, morrem, e a causa da sua morte não é uma doença ou o «estado vegetativo», mas unicamente a inanição e a desidratação. Por outro lado, a administração artificial de água e alimento geralmente não impõe um encargo pesado nem para o doente nem para os parentes. Não implica custos excessivos, está ao alcance de qualquer mediano sistema de saúde; por si, não exige o internamento, e é proporcionada a conseguir do seu objectivo: impedir que o doente morra por causa da inanição e da desidratação. Não é, nem pretende ser, uma terapia resolutiva, mas um cuidado ordinário para a conservação da vida.

O que, pelo contrário, pode constituir um encargo notável é o facto de ter um parente em «estado vegetativo», se tal estado se prolonga no tempo. É um encargo semelhante ao de cuidar de um tetraplégico, de um doente mental grave, de um Alzheimer avançado, etc. São pessoas que precisam de uma assistência contínua durante meses ou até anos. Mas o princípio formulado por Pio XII não pode ser interpretado, por razões óbvias, no sentido de que então é lícito abandonar a si próprios os doentes, cujo cuidado ordinário impõe um encargo constante para a sua família, deixando-os portanto morrer. Não é este o sentido em que Pio XII falava de meios extraordinários.

Tudo faz pensar que aos doentes em «estado vegetativo» se deva aplicar a primeira parte do princípio formulado por Pio XII: em caso de doença grave, existe o direito e o dever de pôr em acto os cuidados necessários para conservar a saúde e a vida. O desenvolvimento do Magistério da Igreja, que acompanhou de perto os progressos da medicina e as dúvidas que eles suscitam, plenamente o confirma.

A Declaração sobre a eutanásia, publicada pela Congregação para a Doutrina da Fé em 5 de Maio de 1980, expõe a distinção entre meios proporcionados e desproporcionados e entre tratamentos terapêuticos e cuidados normais devidos ao doente: «Na iminência de uma morte inevitável apesar dos meios usados, é lícito em consciência tomar a decisão de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário e penoso da vida, sem contudo interromper os cuidados normais devidos ao doente em tais casos» (parte IV). Muito menos se podem interromper os cuidados ordinários aos doentes que não se encontram ante uma morte iminente, como é geralmente o caso dos que se encontram no «estado vegetativo», para os quais seria precisamente a interrupção dos cuidados ordinários a causar a morte.

Em 27 de Junho de 1981, o Conselho Pontifício Cor Unum publicou um documento intitulado Questões éticas relativas aos doentes graves e aos moribundos, onde, entre outras coisas, se afirmava: «Permanece, porém, a obrigação estrita de continuar a todo o custo a aplicar os meios chamados ‘mínimos’, ou seja, aqueles que normalmente e nas condições habituais se destinam a manter em vida (alimentação, transfusões de sangue, injecções, etc.). Interromper a sua administração significaria na prática querer pôr fim aos dias do doente» (n. 2.4.4).

Num Discurso dirigido aos participantes num Curso internacional de actualização sobre as preleucemias humanas, em 15 de Novembro de 1985, o Papa João Paulo II, apoiando-se na Declaração sobre a eutanásia, afirmou claramente que, em virtude do princípio da proporcionalidade dos cuidados, não se pode dispensar «o empenho terapêutico destinado a assegurar a vida nem a assistência com meios normais de manutenção vital», entre os quais está certamente a administração de alimento e líquidos, e observa que não são lícitas as omissões que têm o objectivo «de abreviar a vida para poupar o sofrimento ao doente ou aos parentes».

Em 1995 foi publicada pelo Conselho Pontifício para a Pastoral da Saúde a Carta dos Agentes de Saúde. No n. 120 afirma-se explicitamente: «A alimentação e a hidratação, mesmo artificialmente administradas, fazem parte dos cuidados normais devidos sempre ao doente, quando não resultam onerosos para ele: a sua indevida suspensão pode significar verdadeira e própria eutanásia».

É totalmente explícito o Discurso de João Paulo II a um grupo de Bispos dos Estados Unidos em visita ad limina, de 2 de Outubro de 1998: a alimentação e a hidratação são considerados cuidados normais e meios ordinários para a conservação da vida. É inaceitável interrompê-los ou não administrá-los se dessa decisão resultar a morte do doente. Estaríamos perante uma eutanásia por omissão (cf. n. 4).

No Discurso de 20 de Março de 2004, dirigido aos participantes num Congresso Internacional sobre «Os tratamentos de manutenção vital e o estado vegetativo. Progressos científicos e dilemas éticos», João Paulo II confirmou em termos muito claros quanto estava dito nos documentos acima citados, dando-lhe ao mesmo tempo a adequada interpretação. O Pontífice pôs em realce os seguintes pontos:

1) «Para indicar a condição daqueles cujo ‘estado vegetativo’ se prolonga por mais de um ano, foi cunhado o termo de estado vegetativo permanente. Na realidade, a esta definição não corresponde uma diagnose diferente, mas apenas um cálculo de previsão convencional, relativo ao facto de que a recuperação do doente é, falando em termos estatísticos, sempre mais difícil quanto mais a condição de estado vegetativo se prolonga no tempo» (n. 2) .

2) Perante aqueles que põem em dúvida a própria «qualidade humana» dos doentes em «estado vegetativo permanente», deve-se reafirmar «que o valor intrínseco e a dignidade pessoal de cada ser humano não se alteram, quaisquer que sejam as circunstâncias concretas da sua vida. Um homem, mesmo se gravemente doente ou impedido no exercício das suas funções mais nobres, é e será sempre um homem; nunca se tornará um ‘vegetal’ ou um ‘animal’» (n. 3).

3) «O doente em estado vegetativo, na expectativa da recuperação ou do fim natural, tem portanto direito a uma assistência sanitária básica (alimentação, hidratação, higiene, aquecimento, etc.), e à prevenção das complicações relacionadas com a sua situação de acamado. Ele tem direito também a uma específica intervenção de reabilitação e à monitorização dos sinais clínicos de eventual recuperação. Em particular, gostaria de realçar como a administração de água e alimento, mesmo quando feita por vias artificiais, representa sempre um meio natural de conservação da vida e não um acto médico. Por conseguinte, o seu uso deve ser considerado, em linha de princípio, ordinário e proporcionado e, como tal, moralmente obrigatório, na medida em que e até quando se demonstra conseguir a sua finalidade própria, que, no caso específico, consiste em procurar alimentar o doente e aliviar os sofrimentos» (n. 4).

4) Os documentos precedentes são tomados e interpretados no sentido acima dito: «A obrigação de não deixar ‘os cuidados normais devidos ao doente em tais casos’ (Congregação para a Doutrina da Fé, Declaração sobre a eutanásia, parte IV) compreende, de facto, também o uso da alimentação e da hidratação (cf. Conselho Pontifício Cor Unum, Questões relativas aos doentes graves e moribundos, n. 2.4.4; Conselho Pontifício para a Pastoral da Saúde, Carta aos Agentes de Saúde, n. 120). A apreciação das probabilidades, fundada sobre as escassas esperanças de recuperação quando o estado vegetativo se prolonga por mais de um ano, não pode justificar eticamente o abandono ou a interrupção dos cuidados mínimos ao doente, compreendidas a alimentação e a hidratação. A morte por fome ou por sede é, de facto, o único resultado possível após a sua suspensão. Neste sentido, ela acaba por se configurar, se consciente e deliberadamente realizada, como uma verdadeira eutanásia por omissão» (n. 4).

Portanto, as Respostas que agora dá a Congregação para a Doutrina da Fé estão na linha dos documentos da Santa Sé acima citados e, de modo especial, do Discurso de João Paulo II de 20 de Março de 2004. São dois os conteúdos fundamentais. Afirma-se, em primeiro lugar, que a administração de água e alimento, mesmo por vias artificiais, é em linha de princípio um meio ordinário e proporcionado de conservação da vida para os doentes em «estado vegetativo»: «Ela é portanto obrigatória, na medida em que e até quando se demonstre conseguir a sua finalidade própria, que consiste em assegurar a hidratação e alimentação do doente». Esclarece-se, em segundo lugar, que esse meio ordinário de manutenção vital deve ser garantido também aos que se encontram no «estado vegetativo permanente», já que se trata de pessoas, com a sua dignidade humana fundamental.

Ao afirmar que a administração de água e alimento é moralmente obrigatória em linha de princípio, a Congregação para a Doutrina da Fé não exclui que, em alguma região muito isolada ou de extrema pobreza, a alimentação e hidratação artificiais possam não ser fisicamente possíveis e, nesse caso, ad impossibilia nemo tenetur, subsistindo porém a obrigação de prestar os cuidados mínimos disponíveis e de procurar, se possível, os meios necessários para uma adequada manutenção vital. Não se exclui também que, ao surgirem complicações, o doente possa não conseguir assimilar o alimento e os líquidos, tornando-se assim totalmente inútil a sua administração. Finalmente, não se descarta de todo a possibilidade de que, nalgum caso raro, a alimentação e a hidratação artificiais possam implicar para o doente um encargo excessivo ou um significativo incómodo físico ligado, por exemplo, a complicações no uso de auxílios instrumentais.

Estes casos excepcionais, porém, em nada afectam o critério ético geral, segundo o qual a administração de água e alimento, mesmo se realizada por vias artificiais, representa sempre um meio natural de conservação da vida e não um tratamento terapêutico. O seu uso deve portanto considerar-se ordinário e proporcionado, mesmo que o «estado vegetativo» se prolongue.



A terminologia relativa às diversas fases e formas do «estado vegetativo» é objecto de controvérsia, mas para o juízo moral isso não tem relevância.



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