TEOLOGIA E MAGISTÉRIO

O CRITÉRIO DA «MORTE CEREBRAL»

 

Pablo Requena

 

 

Em Setembro do ano passado, o jornal diário L’Osservatore Romano publicava um artigo da Professora Lucetta Scaraffia, da Universidade de Roma «La Sapienza», que – tendo em conta as últimas investigações – punha em dúvida o valor da «morte cerebral» para determinar o falecimento de uma pessoa, com vistas à extracção de órgãos para transplantes.

Alguns comentaristas interpretaram isto como sinal de uma possível modificação nos critérios práticos até agora em vigor, ao ponto de o porta-voz da Santa Sé, o Padre Lombardi, ter de esclarecer que o interessante artigo da Professora «não pode considerar-se como uma posição do Magistério da Igreja»; e Gian Maria Vian, director do jornal vaticano, qualificou o artigo como «autorizada e interessante contribuição sobre uma questão delicada, discussão que será oportuno desenvolver serenamente».

O Prof. Pablo Requena, da Universidade Pontifícia da Santa Cruz (Roma) expôs o estado da questão para a revista «Palabra» (Madrid), Junho de 2009, da qual transcrevemos por amável autorização do actual Director.

«Celebração Litúrgica» presta homenagem ao Director cessante, José Miguel Pero-Sanz, que durante 40 anos esteve à frente da revista «Palabra» e que sempre nos facilitou podermos dispor das suas colaborações.

 

 

«O seu filho morreu, mas, se quiserem, os seus órgãos poderiam servir para dar vida e esperança a outros pacientes que sofrem patologias incuráveis». Ante uma proposta deste tipo feita a pais que poucas horas antes tinham visto o seu filho de 19 anos sair de casa cheio se saúde e de vitalidade, são poucos os que têm uma resposta pronta. Pede-se-lhes uma decisão rápida antes de terem podido assimilar a perda imprevista do ser querido. Talvez nalguma ocasião tenham falado em casa sobre a possibilidade de ser doador de órgãos, mas tratava-se sempre de algo muito genérico, afastado da própria existência: algo para os outros. Além disso, a comunicação da morte do filho chega quando pouco antes o viram como se estivesse a dormir, ligado a um ventilador (respirador artificial), mas com um normal bater do coração. É verdade que está morto? Pode bater o coração de uma pessoa morta?

«Morte cerebral»

Até há 40 anos todos teriam respondido negativamente àquela pergunta. Contudo, em 1968 uma comissão de peritos da Universidade de Harvard propôs um novo critério para o diagnóstico da morte, que não se baseava na clássica constatação da cessação do bater do coração, mas numa série de sinais neurológicos. À situação diagnosticada na base destes sinais denominou-se-lhe «morte cerebral» (brain death). Com a passagem dos anos foram-se perfilando melhor, quer o significado do termo, quer os protocolos para este novo diagnóstico, que só se pode realizar por médicos especializados em pacientes que foram previamente ligados a um ventilador. A partir de então, este termo entrou a formar parte, quer do vocabulário científico-médico, quer da linguagem comum.

Nas últimas décadas observou-se um certo debate, ao nível mais filosófico do que médico, sobre o conceito de «morte cerebral», que favoreceu nalgumas pessoas uma suspeita a respeito do seu valor como critério de morte; sobretudo, como garantia suficiente para realizar transplantes de órgãos. Alguns ambientes católicos fizeram-se eco destas críticas e tentam uma revisão oficial, por parte da Igreja, da apreciação positiva que actualmente se dá aos transplantes e do valor do critério neurológico para o diagnóstico da morte. Talvez por esta razão, o Santo Padre Bento XVI afirmou recentemente que «a ciência, nestes anos, fez progressos ulteriores na constatação da morte do paciente. Convém, portanto, que os resultados alcançados recebam o consenso de toda a comunidade científica para favorecer a procura de soluções que dêem certeza a todos. Num âmbito como este, não pode existir a mínima suspeita de arbítrio e, quando não se tenha alcançado ainda a certeza, deve prevalecer o princípio da precaução. Para isso é útil incrementar a investigação e a reflexão interdisciplinar, de modo que se apresente à opinião pública a verdade mais transparente sobre as implicações antropológicas, sociais, éticas e jurídicas da prática do transplante».

Dois problemas fundamentais se escondem por detrás deste debate: um, de natureza metodológica, que confunde os planos filosófico e médico do discurso; e outro, de tipo terminológico, condicionado pelo anterior, que leva a entender coisas muito diversas quando se fala de «morte cerebral».

Clarificação terminológica

A expressão «morte cerebral» é pouco feliz, pois no seu sentido literal indica que o cérebro «morre», ou que «morreu». Não é nem um conceito médico, nem tem uma significação clara num contexto especializado. O médico fala de «necrose» ou «disfunção» de um órgão, mas não se refere a um «fígado morto» ou um «pulmão morto». Inclusive o conceito de «morte cardíaca/cárdio-respiratória» começou a utilizar-se somente nos debates originados em torno da «morte cerebral». A morte é um termo que se refere sempre ao organismo e não a uma das suas partes.

Na realidade, o que o termo «morte cerebral» quer indicar é um critério diagnóstico, um procedimento, para determinar a morte do organismo humano, que inclui sobretudo a observação de alguns sinais clínicos, aos quais podem associar-se, conforme os casos, algumas provas complementares, como o electroencefalograma, a angiografia, etc.

O que não é a «morte cerebral»?

a) Não é uma nova definição de morte à qual se chegue através de um processo dedutivo. Embora as causas de morte sejam variadas, há uma só morte do organismo (que coincide com a morte da pessoa). Alguns utilizam o termo «morte cerebral» como se quisessem desdobrar a morte do organismo e a morte da pessoa. Estes autores explicam que, como o cérebro é o órgão essencial para a vida de relação, para o próprio da pessoa, se morresse este órgão, teria morrido a pessoa, mesmo que o coração continuasse a bater. Esta posição não seria compatível com uma antropologia cristã.

b) Também não é um estado patológico muito grave, como podiam ser o coma profundo ou o estado vegetativo.

O critério neurológico

Do ponto de vista patológico, a partir de Platão define-se a morte como a separação do corpo e da alma. Certamente, não é possível determinar esta separação com nenhuma prova empírica. A medicina, desde sempre, procurou para o seu diagnóstico um critério que fosse seguro, e encontrou-o na cessação da respiração e do bater do coração. Num paciente com uma enfermidade de base conhecida, e sabendo que se encontra numa fase terminal, estes sinais foram utilizados durante séculos para determinar a morte da pessoa. Como é fácil intuir, a segurança de que fala a medicina não é a mesma das matemáticas. Contudo, ninguém apresentou objecções sérias a este critério, mesmo sabendo que o paciente terminal a quem pára o coração poderia – pelo menos durante um certo tempo – recuperar o fluxo sanguíneo graças às chamadas «técnicas de ressuscitação».

A medicina distinguiu sempre entre a morte do organismo, a sua desintegração como um todo, que se determina a partir de um critério diagnóstico (morte clínica) e a morte de cada um dos órgãos e tecidos que o compõem (morte biológica). Todos sabem que aos cadáveres continua a crescer o cabelo e as unhas; e a ninguém se lhe ocorre pensar que seja necessário chegar ao último estado de decomposição para poder certificar a morte uma pessoa.

O critério neurológico de determinação da morte é um critério alternativo ao cárdio-respiratório, quando este não se pode aplicar sem cair na futilidade médica, devido à suplência que realiza o ventilador artificial (suplência que permite não só a renovação de oxigénio, mas também a permanência do bater do coração que, embora disponha de um sistema de activação intrínseco no coração, não pode manter-se durante muito tempo em ausência da respiração). Se o critério cárdio-respiratório supõe a perda «definitiva» de actividade do coração e dos pulmões, o critério neurológico supõe a do sistema nervoso central; concretamente, do cérebro e do tronco de encéfalo (é o que se denomina total brain death). Alguns propuseram um critério mais restringido, que requer somente a perda de função do córtex cerebral. Este critério redutor não seria adequado, pois não corresponde à morte do organismo, já que os pacientes em estado vegetativo poderiam entrar neste grupo, e certamente não estão mortos. No fundo desta proposta há um problema antropológico: tenta-se fazer corresponder a pessoa com as suas funções racionais, de modo que, quando estas se perdem, desapareceria também a pessoa.

Critério neurológico e transplantes. Aspectos éticos

O critério neurológico para a determinação da morte tem as suas raízes no chamado coma dépassé, descrito em 1959 pelos médicos Mollaret e Goulon, que apareceu no contexto das unidades de cuidados intensivos, e não no dos transplantes de órgãos. Este critério, portanto, continua a ter validade, mesmo que não se pretenda a extracção de órgãos. É importante ter isto em conta, pois nalgumas ocasiões se quis associar as duas actuações, como se o novo critério diagnóstico fosse uma invenção para poder ter acesso a um maior número de órgãos para transplante.

Toda a questão da «morte cerebral» se complica com a tentativa de acabar com a chamada «regra do doador morto» (dead donor rule), que apareceu nos Estados Unidos nos últimos anos. Estes autores propõem a extracção de órgãos vitais de pacientes que exprimiram o seu desejo de os doar, mesmo antes de que se produza a morte, no caso de se chegar a uma situação de inconsciência permanente. Esta possibilidade contradiz o critério ético básico de referência, que diz que os órgãos vitais só podem extrair-se de um cadáver. De outro modo, a intervenção do transplante seria a causa da morte do paciente, o que não é moralmente aceitável em caso algum. Por outro lado, é preciso ter em conta que os órgãos que hão de transplantar-se não devem permanecer durante muito tempo sem irrigação sanguínea, pois de outro modo atrofiam-se e tornam-se inservíveis. Isto justifica moralmente afinar os meios diagnósticos para conseguir um critério o mais perto possível do momento da morte, sem justificar de modo algum um critério de morte que não seja apropriado.

A resposta à pergunta sobre os sinais clínicos que indicam que a morte se produziu é certamente uma tarefa médica. Neste sentido, é importante assinalar que a maioria das sociedades nacionais de neurologia aceitam a validade e a segurança do diagnóstico neurológico como diagnóstico de morte.

João Paulo II

Num discurso do ano 2000, João Paulo II analisou o valor moral do critério neurológico de diagnóstico de morte, para a extracção de órgãos. Em primeiro lugar afirmou que «os transplantes são uma grande conquista da ciência ao serviço do homem». Depois recordou que, do ponto de vista ético, o reconhecimento da dignidade singular da pessoa humana implica que «os órgãos vitais singulares só podem ser extraídos depois da morte, isto é, do corpo de uma pessoa certamente morta». A seguir, falando especificamente do critério neurológico, explicou que «o recente critério de certificação da morte antes mencionado, isto é, a cessação total e irreversível de toda a actividade cerebral, se se aplica escrupulosamente, não parece em conflito com os elementos essenciais de uma correcta concepção antropológica. Em consequência, o agente sanitário que tenha a responsabilidade profissional dessa certificação pode basear-se nesse critério para chegar, em cada caso, àquele grau de segurança no juízo ético que a doutrina moral qualifica com o termo de certeza moral. Esta certeza moral é necessária e suficiente para poder actuar de maneira eticamente correcta. Assim, só quando exista essa certeza será moralmente legítimo iniciar os procedimentos técnicos necessários para a extracção dos órgãos para o transplante, com o prévio consentimento informado do doador ou dos seus representantes legítimos».

Este juízo moral apoia-se, como não poderia ser de outro modo, em uns «parâmetros claramente determinados e compartilhados pela comunidade científica internacional», que vê na cessação total e irreversível de toda a actividade cerebral (no cérebro, no cerebelo e no tronco encefálico) um sinal de que se perdeu a capacidade de integração do organismo individual como tal e, portanto, da morte da pessoa.

Críticas ao diagnóstico neurológico

As objecções que apareceram nas últimas décadas ao uso deste critério parecem mais questões de natureza filosófica do que de leitura dos sinais clínicos por parte dos especialistas. Em não poucos casos, o único problema é confundir um procedimento para o diagnóstico da morte com uma definição filosófica da mesma.

É certo também que alguns neurólogos encontraram casos em que, depois de realizar o diagnóstico de «morte cerebral», se mantinha – ao não desligar o ventilador – durante meses e até anos o bater do coração e, com ele, o funcionamento de outros órgãos. Estes fenómenos deveriam estar, pelo menos em teoria, contra a validade do diagnóstico neurológico, pois a perda da integração corporal que supõe a morte do organismo deveria condicionar um deterioração tal que, mesmo com o uso do ventilador, se produziria a atrofia do resto dos órgãos. Efectivamente, isto é o que sucede habitualmente: poucos dias depois do diagnóstico de «morte cerebral», se se mantém o ventilador, produz-se a falência da função cardíaca. Contudo, na literatura descrevem-se alguns casos em que esta falência cardíaca tarda em chegar.

Pensamos que, para analisar adequadamente estes dados, é preciso não perder de vista duas questões. Por um lado, o critério neurológico exige uma especialização e uma perícia que nem todos os médicos possuem, o que poderia conduzir a falsos diagnósticos de morte. Por isso, em não poucos países, a legislação exige que sejam neurologistas ou neurocirurgiões os que realizem este diagnóstico; e, geralmente, requer-se a confirmação por parte de mais de um médico. Neste sentido, são de muita ajuda as provas complementares que se utilizam para confirmação do diagnóstico.

O segundo problema relaciona-se com a possibilidade de manter uma certa integração corporal de tipo artificial; ou seja, a capacidade de manter um cadáver, desde o exterior, com bater do coração e funcionamento de outros sistemas. Isto é que se tenta fazer nos casos em que a uma mulher grávida, que sofreu uma hemorragia cerebral ou outra patologia semelhante, se lhe diagnostica a morte com critério neurológico. Na maior parte dos casos, não é possível manter tal integração até ao momento em que o feto seja viável, embora se tenham descrito alguns casos (muito poucos) em que se conseguiu a sobrevivência do feto. De qualquer modo, esta possibilidade de manter desde o exterior uma certa integração não supõe no nível teórico uma prova de que esse corpo esteja realmente vivo.

O que foi dito deixa claro a necessidade de continuar a estudar a questão da «morte cerebral» e de estar abertos às evidências que nos possa oferecer a Medicina. A apreciação moral positiva que João Paulo II dava acerca do uso do critério neurológico apoiava-se nas informações que oferecia a ciência nesse momento. Se, com o tempo, essas informações mudarem e comprometerem seriamente este procedimento diagnóstico, seria preciso rever também o seu juízo moral. Até então, parece pouco prudente criar alarmismos contra tantos milhares de pacientes que, através de uma prática médica escrupulosa, conseguem superar uma patologia letal graças à doação de um coração, um fígado ou um rim.

 


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